【案情简介】

今年4月，区医疗保障局集中开展了“贯彻《条例》   加强基金监管”集中宣传月，同时，对定点单位可能会出现的欺诈骗保行为进行逐一排查。期间，稽核人员查看我区某药店店内视频监控时，发现视频内有几名购药人行为有些异常，在付款拿药的时候并不关心给的药是否正确，甚至有一次忘了一盒药没有拿，也没见回来取过。稽核人员觉得事有诡异，通过暗访、实地检查、约谈相关参保人员和药店工作人员，最终查实了该药店存在将非医保基金支付范围的药品串换为医保基金支付的药品，到药店现场核查才发现进货凭证管理混乱，药品账实不符情况严重。

【调查与处理】

区医疗保障局稽核人员根据实地检查、约谈相关参保人员和药店工作人员等材料，查实了该药店存在将非医保基金支付范围的药品串换为医保基金支付的药品的欺诈骗保行为。依据《南通市海门区基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，对该药店作出暂停医保服务协议6个月、药店药师暂停医保服务资格的处理，并在追回相关违规金额的同时，责令该药店按违规金额的5倍支付违约金。

而对购药参保人员，因涉及医保违规费用较少，大部分属于初犯且认错态度良好，稽核工作人员对他们进行了批评教育，他们都表示一定会吸取教训。

【法律分析】

1.医保定点药店在为医疗保险参保人员进行配药时，以串换药品套取医疗保险基金的行为，违反了医疗保险有关规定，影响了医疗保险工作的正常运行秩序。

2.医保卡不能转借、伪造外，只能买医疗保障药品报销目录中的药品。不属于医保报销的药品，是不能刷医保卡的；其次，按规定，买什么药就应该刷什么药，不能用其他药品来替代，药店必须实时上传刷医保卡情况，不能串换药品。

3.将不符合医保报销的药品卖给消费者，结账时在电脑系统内输入可刷医保报销的等价医保药品，这样顾客就可以用医保卡结账，不需要再掏腰包了。而消费者在用医保卡结账时，一部分费用从由医保账户余额扣款，一部分由国家医保基金支付。属于欺诈骗保行为。

【典型意义】

首先药店给出的医保单据必须与实际买的药品一致，其次，标有“国药准字号”的药品都可刷医保卡。另外，市民只能在医保定点药店刷医保卡，很多药店有连锁店，但未必连锁店都是定点，不是定点就不能刷卡。这时，某些药店就会拿医保卡到其他定点药店去刷，虽然产生的费用是一样的，但根据相关规定，这明显违规了。

消费者享有知晓其购买商品真实情况的权利。法律人士提醒，在刷医保卡购买药品时，如果药店给出与实情不符合的明细单，就是侵犯了消费者的知情权。这种看似药店和消费者“双赢”的事情，其实消费者承担了潜在风险，一旦消费者利益有损害，维权将很艰难。

医保基金是人民群众的救命钱，千万不要因为一己私利骗取医保基金，最终走上犯罪的道路。维护医保基金安全，不仅是对医保基金负责，也是对自己和他人的生命负责。打击欺诈骗保，从自我做起！