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信用管理助力医疗保障基金监管

来源: 通州医保局 发布时间: 2021-04-07 字体:[ ]

通州区医保局牢牢把握医疗保障高质量发展的主题,根据通医保发[2021]14号《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神,开好“十四五”医保工作新局面,围绕在基金监管“六个重点”上狠下功夫,扎实推进基金监管向纵深发展。

一是重点强化制度落实。通州区医保局将贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《南通市医疗保险服务医师管理办法》等政策法规,加强医保医师积分管理,严格积分运用,实施惩戒和奖励。并根据《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》要求,健全对定点医药机构、照护机构失信行为认定标准和惩戒办法,推进信用联合惩戒。全面落实“双随机、一公开”监督检查制度,并加强与卫生健康等部门联合,形成综合监管机制。

二是重点开展政策宣传培训。通州区将要开展好4月集中宣传月活动,把《医疗保障基金使用监督管理条例》学习和医保政策宣传相结合,创新宣传方式,实现医疗保障行政部门和经办机构及两定机构、参保人员等监管对象全覆盖,多渠道、全方位开展集中宣传解读《条例》,切实增强社会各界对《条例》的知晓度,营造“人人知法、人人守法”的良好基金监管氛围。

三是重点提升智能监控水平。通州区医保局进一步完善日常监管常态化机制,根据医保智能监控国家示范点建设要求,不断完善医保人脸识别AI视频平台、移动稽核平台、进销存系统,促进医保智能监控提质增效,实现监控规则全面覆盖,加强智能监控与信用管理融合,确保智能监控全过程规范高效。

四是重点聚焦“四假”专项治理。通州区医保局将针对政府办基层医疗机构、民营医疗机构、康复医疗机构、照护机构等欺诈骗保特点,聚焦门诊、住院和上门服务环节“假病人、假病情、假服务、假票据”等“四假”欺诈骗保问题,采取交叉检查、突击检查和随机抽查等方式进行专项整治,发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起,逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

五是重点推进“违规收费”整治。落实好省局制定的定点医药机构违规收费等负面清单,通州区医保局将组织开展交叉检查、联合检查,围绕重复收费、分解收费、超标准收费、套用编码收费等违法违规行为开展重点整治,持续推动收费规范化,切实减少违法违规行为。

六是重点加强“入口”管理。对新申请和违规暂停后需恢复的定点医药机构和照护机构医保负责人、专(兼)职医保管理人员、从业人员、医保医师等进行医保政策法规辅导培训,并要求考试不合格的不予开通运行;同时指导新纳入机构建立健全内部管理制度等及建设好医院信息系统、规范收费行为,合规使用医保基金,减少欺诈骗保增量产生,强化医保基金使用源头管理。(信息员:通州区医保局时建兵)