28日，南通市医保局发布10起欺诈骗保典型案例，涵盖了各种违规主体如参保人员、医院、社区卫生服务站、村医、定点单位工作人员、定点零售药店等，包括了隐瞒意外伤害事实、套购药品转手倒卖、违规多收费分解收费虚构项目收费造成医保基金损失、以药易物、留存医保费用，及为非定点单位提供医保刷卡结算等各类违规违法行为，在处理上除追回医保基金损失外，还分别受到了刑事处理、行政处罚、追回违约金、解除服务协议、暂停医保刷卡直接结算、取消医保医师服务资质、失信惩戒等各类处理。

一、启东市参保人员俞某甲欺诈骗保案

经查，启东市参保人员俞某甲在江苏省某集团公司内进行装修作业时不慎从高处跌落受伤住院治疗，住院期间医疗费用均由雇主陆某某支付。2020年6月，被告人俞某甲、家属俞某乙隐瞒意外伤系工作中受伤的事实，谎称在家中换灯泡摔伤，申请医保报销，骗取职工医保基金73495.42元。

处理结果：1. 向俞某甲追回骗取的医保基金73495.42元；2. 移交司法机关处理，10月25日，启东市人民法院作出判决，被告人俞某甲、俞某乙2名被告人分别被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并各处罚金15000元。

二、通州区参保人员薛某欺诈骗保案

经查，通州区居民医保参保人薛某驾驶电动二轮车与同方向驾驶电动四轮车的倪某发生交通事故，导致薛某受伤。后双方经协商达成赔偿协议，倪某赔偿薛某4万余元。事后，薛某到南通某医院手术治疗，谎称在家打扫卫生时摔伤，骗取居民医保基金12233.91元。

处理结果：1. 向薛某追回被骗取的医保基金12233.91元；2. 移交司法机关处理，2021年12月27日，通州区人民法院判处薛某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10000元。

三、南通市参保人员邱某欺诈骗保案

经智能监控系统预警并查实，南通市参保人员邱某存在使用医保基金购药后转手倒卖获利，造成医保统筹基金损失3593.03元。

处理结果：1. 向邱某追回医保统筹基金损失3593.03元，并处2倍罚款计7186.06元；2. 暂停邱某医疗费用联网结算6个月。

四、海门华瑞医院欺诈骗保案

经查，海门华瑞医院存在“红外治疗项目”分解收费行为，造成医保基金损失7000元。

处理结果：追回医保基金损失7000元，并处1倍罚款计7000元。

五、如东潮桥医院欺诈骗保案

接举报线索并查实，如东潮桥医院存在多收取住院病人尿常规、粪便常规检验费和门诊收取住院床位费的违法行为，共造成医保基金损失51864.14元。

处理结果：1.追回医保基金损失51864.14元，并处1倍罚款计51864.14元。2. 认定如东潮桥医院为一般失信。3. 对涉案医保医师秦某，暂停医保服务资质1个月。

六、海安市墩头镇杜楼社区卫生服务站欺诈骗保案

接举报线索并查实，墩头镇杜楼社区卫生服务站留存参保人员医保凭证；虚记小额费用和一般诊疗费，套取医保基金和医疗救助基金合计3151元。

处理结果：1．追回医保基金和医疗救助基金损失3151元；2．暂停医保服务3个月；3．取消杨某医保医师服务资质。

七、启东市村医陆某欺诈骗保案

接举报线索并查实，启东市村医陆某存在重复收费造成医保基金损失4940元；虚构医疗服务项目收费造成医保基金损失840.50元。

处理结果：1．追回重复收费造成医保基金损失4940元，并处2倍罚款计9880元；2．追回虚构医疗服务项目收费造成医保基金损失840.50元，并处5倍罚款计4202.50元。

八、如皋市高新区平明社区卫生服务站工作人员仇某欺诈骗保案

接举报线索并查实，如皋市高新区平明社区卫生服务站负责人仇某，留存参保人医保凭证，并虚构药品及一般诊疗费医保结算，造成医保基金损失148.08元。

处理结果：1.追回仇某造成的医保基金损失148.08元，并处4倍罚款计592.32元。2. 取消仇某医保医师服务资质。3. 对如皋市高新区平明社区卫生服务站因收集留存参保人医保凭证，处违约金10000元。

九、南通市崇川区普众药房欺诈骗保案

经智能监控系统预警并查实，南通市崇川区普众药房存在以药易物违规行为，涉及违规费用1476.5元；存在留存医疗费用违规行为，涉及违规费用4926.7元。

处理结果：1. 解除医疗保险服务协议；2.追回以药易物及留存医疗费用违规费用6403.2元，并处相应违约金20000元；3. 认定为严重失信。

十、南京医药南通健桥大药房连锁有限公司3家门店为非定点单位提供医保刷卡结算案

据公安机关线索查实，南京医药南通健桥大药房连锁有限公司如东县境内的永济堂店、中央广场药房、济康药店3家定点零售药店，为非定点零售药店南京医药南通健桥大药房连锁有限公司文峰店提供医保刷卡结算，共涉及违规费用1020.32元。

处理结果：1. 对南京医药南通健桥大药房连锁有限公司3家门店，合计追回违规费用1020.32元，分别处违约金20000元，并均暂停医疗保险服务4个月。